aaaaCzęsto usiłujemy ukryć nasze uczucia przed tymi, którzy powinni je poznać.aaaa [ Pobierz całość w formacie PDF ]

Informacja o pacjencie (karta badań)                                                                                    data ……………

Imię i nazwisko ………………………………………………………………               wiek …………...

Adres ……………………………………………………………………………………………….             

Telefon ……………………………………………              e-mail: ………………………………….

Zawód/rodzaj wykonywanej pracy …………………………………………………………………

hobby ……………………………………………………………………………………………….

Przyczyna zgłoszenia się na wizytę:

emergency              nowa dolegliwość              starsza dolegliwość               przewlekły ból                             wellness

Czy występuje ból?                             Tak (zaznacz ból na skali)                                         

                                                     0    1    2   3    4   5    6    7    8   9  10

                                                        Nie